Wegens een paar vervelende ervaringen in het verleden kunnen we niet zomaar iedereen binnen laten. Daarom zijn hier een paar regels gesteld voor het bezoeken van mijn huis. Voor vrienden en bekenden kan een verkorte procedure gelden. Anders dient u een verzoek te richten aan de eigenaar / bewoner van het pand. Hierbij dient u voor iedere bezoeker schriftelijk de volgende gegevens te verstrekken:
Lees eerst de toelichting
1 Gegevens bezoeker:
1a Naam en voorletters Man Vrouw
1b Rechtspersoon
1c Adres
1d Postcode en plaats
1e Telefoon overdag
1f Faxnummer
1g E-mailadres
1h rekening nummer van bank
1i burger service nummer
1j bent u in aanraking geweest met justitie
Zo ja, heeft u een strafblad
1k heeft u schulden
Zo ja, tot welk bedrag.
2 Gegevens hoofdvestiging van uw bedrijf of organisatie
2a Naam organisatie 2b Inschrijving Kamer van Koophandel
2c Correspondentieadres in Nederland, bij voorkeur geen postbusnummer
2d Postcode en vestigingsplaats
2e Telefoon
2f Faxnummer
2g E-mailadres
2h Uw functie in dit bedrijf of arganisatie
2i Bent u ambtenaar / controleur anders, namelijk
Lees eerst de toelichting
3 Gegevens van de vestiging van uw bedrijf of organisatie waar u werkzaam bent
3a Naam vestiging
3b Afdeling vestiging
3c Correspondentieadres in Nederland, bij voorkeur geen postbusnummer
3d Postcode en vestigingsplaats
3e Telefoon 3f Faxnummer
3g E-mailadres
3h Uw functie in dit bedrijf of organisatie
3i Bent u ambtenaar / controleur anders, namelijk
4 Kosten
4 Indien voor de bewoner(s) en of eigenaar van het huis kosten zijn verbonden aan uw bezoek, dan moet u die kosten of raming van de kosten opgeven (inclusief BTW)
Lees eerst de toelichting
5 Uw bezoekaanvraag
5a Welk bezoek vraagt u aan
Kort bezoek (minder dan 5 min, betreden van de woning is niet nodig)
Regulier bezoek (langer dan 5 min, betreden van de woning is gewenst)
Regulier bezoek (langer dan 5 min, observatie van de woning is gewenst)
Controlerend bezoek
5b Heeft u voor dit bezoek al eerder een bezoek aangevraagd
Ja, ga naar 4c Nee, ga naar 4e
5c Op welke datum is eerdere bezoek verleend/geweigerd
5d Wat is het (registratie)nummer van uw eerdere bezoek aanvraag
5e Wenst u wapens, gereedschappen of ander materieel mee te nemen.
Indien u deze vraag met ja of met nee beantwoord, dient u een materieelverzoek in te dienen.
6 Juridische status
6a Heeft u een gerechtelijk bevel om mijn huis te betreden
Ja, ga naar 5b Nee, ga naar 6
6b Wanneer is dit afgegeven en onder welk nummer
6c Welke rechter heeft dit betekend
7 Uw medische gegevens
7a verkeert u in goede gezondheid Gezondheidsverklaring bijvoegen.
7b gebruikt u medicijnen
7c welke zijn uw huisarts en apotheek
7d wanneer heeft u het laatst uw arts gesproken en waarover.
7e wanneer bent u voor het laatst in een ziekenhuis opgenomen en waarom
7f wat is uw ziektekostenverzekering
7g wie dienen gewaarschuwd te worden indien u onwel wordt
Geef ten minste drie vertrouwenspersonen op:
1e vertrouwenspersoon
pa Naam en voorletters Man Vrouw
pb Adres
pc Postcode en plaats
pd Telefoon overdag Telefoon 's nachts Mobiel
pe Bezit deze vertrouwenspersoon een geldige bezoekregeling
2e vertrouwenspersoon
pa Naam en voorletters Man Vrouw
pb Adres
pc Postcode en plaats
pd Telefoon overdag Telefoon 's nachts Mobiel
pe Bezit deze vertrouwenspersoon een geldige bezoekregeling
3e vertrouwenspersoon
pa Naam en voorletters Man Vrouw
pb Adres
pc Postcode en plaats
pd Telefoon overdag Telefoon 's nachts Mobiel
pe Bezit deze vertrouwenspersoon een geldige bezoekregeling
8 Uw bezoek
8a Wat is de reden van uw bezoek
8b Wenst u bewoners / eigenaar te spreken.
8c Wenst u foto's of documenten in te zien
8d wenst u geschenken aan te bieden
Nee, ga naar 5
8e welke voorzieningen zijn voor uw geschenken vereist
Voor bloemen vaasgrootte aangeven, voor snoepgoed trommel of benodigde koelruimte e.d.
Ruimte voor toelichting:
8f Gaat het om een seizoensgebonden bezoek
Denkt u gebruik te moeten maken van een berging voor natte kleding Denkt u gebruikt te maken van het toilet
9 Datum en plaats van uw bezoek
Wenst u uw bezoek af te leggen als het u schikt, of als het ons schikt
9a Wilt u van ons data en plaats ontvangen, wanneer een bezoek ons schikt
Ja, ga naar 9
9b wilt u het bezoek brengen in ons huis
9c wilt u data opgeven voor uw bezoek
pf 1e datum voor bezoek
pf 2e datum voor bezoek
pf 3e datum voor bezoek
Het gaat om de situatie op het moment dat u het bezoek aanvraagt Lees in de toelichting
Lees eerst de toelichting
10 Handtekening
Hierbij verklaar ik dat ik het formulier en de bijlagen naar waarheid heb ingevuld en dat ik mij als een goede gast zal gedragen.
10a Aanvrager Datum
Handtekening aanvrager
10b Burgerservicenummer
10c Datum
Lees eerst de toelichting
11 Toestemming publiceren persoonsgegevens
11a Geeft u toestemming om uw antwoorden op de vragen 1 t/m 8 te publiceren Ja /Nee
11b Handtekening aanvrager
Terugsturen van de aanvraag
Stuur de aanvraag inclusief de bijlagen naar het adres dat rechtsboven op de voorzijde van het formulier staat vermeld. Als er geen adres op het formulier staat vermeld, informeer dan bij de huisbaas naar het juiste adres.
Controleer of u alle bijlagen heeft bijgevoegd.
Kruis aan wat van toepassing is.